אני החתום/ה מטה מבקש/ת לתרום למפלגת הימין החדש* (להלן: "המפלגה").

אני מצהיר/ה כדלקמן: 

אני אזרח/ית ישראל, בן 18 לפחות, המעוניין לתרום למפלגה.

גילי מעל 18, אני אזרח/ית ישראלי/ת

אני ובני/ות משפחתי הסמוכים/ות לשולחני לא תרמנו בשנת 2020 מעל 2,300 ש״ח, כולל תרומה זו.

כרטיס האשראי הנו פרטי שלי ולא של אדם אחר ו/או של תאגיד, ואני בעל ההרשאה לחיוב הכרטיס

ידוע לי שעבור תרומה מ-1,000 ש"ח ומעלה שמי כתורם יפורסם באתר המפלגה.

ידוע לי כי תרומתי תדווח לפי החוק למבקר המדינה ותפורסם באתר מבקר המדינה.

* יובהר כי נכון למועד זה, שם המפלגה הרשום ברשם המפלגות הינו צל"ש (מס' מפלגה 59-900068-4), ואולם בכוונת המפלגה לפעול בעתיד לשינוי שם המפלגה.

אני מעוניין לתרום סך של 

סכום התרומה (לא יעלה על 2,300 ₪!!!!)

ת"ז: ____________ 

שם פרטי: ______________

שם משפחה: ______________

טלפון: ______________

דוא"ל: ______________

עיר: ______________

רח' ובית: ______________

תאריך לידה: ______________

אמצעי תשלום דמי חבר

ניתן לשלם אך ורק באמצעות כרטיס אשראי אישי של התורם ולא כרטיס אשראי של תאגיד או כל אדם אחר.

פרטי כרטיס אשראי