אני החתום/ה מטה מבקש/ת להצטרף ולהיות חבר/ה במפלגת הימין החדש* (להלן: "המפלגה").

אני מצהיר/ה כדלקמן: 

אני אזרח/ית ישראל, בן 17 לפחות, המצטרף/ת מרצוני למפלגה. אינני חבר/ה במפלגה אחרת ואני מקבל/ת את עקרונותיה הרעיוניים, הפוליטיים והארגוניים של המפלגה ומתחייב/ת לשמור ולקיים את הוראות תקנון המפלגה וכן את החלטות מוסדותיה.

ידוע לי כי דמי החבר השנתיים, במועד חתימתי על טופס זה, הינם בסך של 60 ₪ למתפקד/ת וכן כי שיעור דמי החבר השנתיים יקבע מעת לעת, בהתאם להחלטת המפלגה.

אני מסכים/ה לקבל מהמפלגה הודעות דואר אלקטרוני ו/או הודעות מסרון. כמו כן אני מאשר/ת למפלגה להעביר לבעלי תפקידים במפלגה את שמי ואת הפרטים שלי לצורך יצירת קשר, לרבות את כתובת הדואר האלקטרוני שלי.

ידוע לי כי פרטיי המזהים יעודכנו ויאומתו מול מרשם האוכלוסין וזאת לשם יצירת קשר עם חברי המפלגה וניהול בחירות פנימיות בלבד.

לאחר שקראתי את התנאים כאמור לעיל הריני מסכים/מה לכל התנאים ומקבל/ת אותם במלואם.

* יובהר כי נכון למועד זה, שם המפלגה הרשום ברשם המפלגות הינו צל"ש (מס' מפלגה 59-900068-4), ואולם בכוונת המפלגה לפעול בעתיד לשינוי שם המפלגה.

ת"ז: ____________

שם פרטי: ______________

שם משפחה: ______________

טלפון: ______________

דוא"ל: ______________

עיר: ______________

רח' ובית: ______________

מין: ______________

תאריך לידה: ______________

אמצעי תשלום דמי חבר

אני מצהיר/ה בזאת כי כרטיס האשראי שפרטיו מטה אינו של תאגיד והוא שלי בלבד/של קרוב משפחתי מדרגה ראשונה בלבד.

באיזה אמצעי תשלם?    (אפשרויות: כרטיס אשראי שלי  / של בן/בת זוג / של הורה  / של אח/אחות / של בן/ בת)

[ ] אני מצהיר כי התשלום כאמור נעשה בידיעתו ובהסמכתו של בן משפחתי כאמור לעיל.

פרטי כרטיס אשראי (לברר מה חברת הסליקה דורשת)

אפשרות סימון:

[ ] אני מאשר תשלום אוטומטי מידי שנה קלנדרית

[ ] אני מאשר קבלת עדכונים וקבלת דיוור מהמפלגה